Formulir Pengajuan Bantuan

Nama Lengkap *

Tempat & Tanggal Lahir

Alamat KTP

Alamat Rumah Saat ini

Status Rumah Saat ini

Pekerjaan

-- Instansi Pekerjaan

-- Alamat Pekerjaan

Nomor Identitas

Nomor Telepon

Media Sosial

-- Facebook

-- Instagram

-- Email

Agama

Pendidikan Terakhir

Status Pernikahan

Nama Suami/Istri

-- Nomor Identitas

-- Nomor Telepon

Jumlah Anak

Tau BMT UMY dari

Pendapatan Rutin (A)

Suami

Istri

Lain-Lain

Total Pendapatan Rutin

Pendapatan Tidak Rutin (B)

Total Pendapatan Tidak Rutin

Total Pendapatan (A + B)

Pengeluaran Rutin (C)

Konsumsi Keluarga

Biaya Pendidikan

Biaya Kesehatan

Listrik & Pulsa

Angsuran

Total Pengeluaran

Dana Aman (A+B)-C

Detail Permasalahan

Permasalah yang sedang dihadapi

Lembaga/perorangan yang pernah membantu

Orang terdekat yang bisa dihubungi

-- Nama

-- Alamat

-- No Telepon

-- Hubungan dengan Pemohon

Upload persyaratan

Upload Persyaratan

KTP Suami & Istri :

Format PDF, JPG, JPEG, PNG

Kartu Keluarga :

format PDF, JPG, JPEG, PNG

Surat Nikah/Cerai/Kematian :

format PDF, JPG, JPEG, PNG

Slip Gaji 3 Bln Terakhir :

format PDF, JPG, JPEG, PNG

Rekening Tabungan 3 Bulan :

format PDF, JPG, JPEG, PNG

Bukti Hutang Riba :

format PDF, JPG, JPEG, PNG

Jaminan :

format PDF, JPG, JPEG, PNG

Surat Rekomendasi :

format PDF, JPG, JPEG, PNG

Persyaratan Pendukung Lainnya :

format PDF, JPG, JPEG, PNG

Dengan mengisi Formulir ini maka saya menyatakan bahwa data yang saya isikan lengkap dan benar sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
NB: Berkas yang sudah dimasukkan tidak bisa diambil kembali