Formulir Pengajuan Bantuan
Nama Lengkap
*
Alamat KTP
Alamat Rumah Saat ini
Status Rumah Saat ini
-pilih-
Milik Sendiri
Kontrak
Keluarga
Lainnya
Pekerjaan
-- Instansi Pekerjaan
-- Alamat Pekerjaan
Nomor Identitas
Nomor Telepon
Media Sosial
-- facebook
-- Instagram
-- Email
Agama
Pendidikan Terakhir
-pilih-
S3
S2
S1
SMA
SMP
SD
Status Pernikahan
-pilih-
SUDAH MENIKAH
BELUM MENIKAH
Nama Suami/Istri
-- Nomor Identitas
-- Nomor Telepon
Jumlah Anak
Tau BMT UMY dari
Pendapatan Rutin (A)
Suami
Istri
Lain-Lain
Total Pendapatan Rutin
Pendapatan Tidak Rutin (B)
a.
b.
c.
d.
Total Pendapatan Tidak Rutin
total pendapatan (A+B)
Pengeluaran Rutin (C)
a.
Konsumsi Keluarga
b.
Biaya Pendidikan
c.
Biaya Kesehatan
d.
Listrik & Pulsa
e.
Angsuran
f.
g.
Total Pengeluaran
Dana Aman (A+B)-C
Detail Permasalahan
Permasalah yang sedang dihadapi
Lembaga/perorangan yang pernah membantu
Orang terdekat yang bisa dihubungi
-- Nama
-- Alamat
-- No Telepon
-- Hubungan dengan Pemohon
Upload persyaratan
Upload Persyaratan
KTP Suami & Istri :
Max file 1 MB, format PDF
Kartu Keluarga :
Max file 1 MB, format PDF
Surat Nikah/Cerai/Kematian :
Max file 1 MB, format PDF
Slip Gaji 3 Bln Terakhir :
Max file 1 MB, format PDF
Rekening Tabungan 3 Bulan :
Max file 1 MB, format PDF
Bukti Hutang Riba :
Max file 1 MB, format PDF
Laporan Keuangan Usaha :
Max file 1 MB, format PDF
Jaminan :
Max file 1 MB, format PDF
Surat Rekomendasi :
Max file 1 MB, format PDF
Persyaratan Pendukung lainnya :
Max file 1 MB, format PDF
Dengan mengisi Formulir ini maka saya menyatakan bahwa data yang saya isikan lengkap dan benar sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
NB : Berkas yang sudah dimasukkan tidak bisa diambil kembali
KIRIM FORMULIR
Catatan:
Info lebih lanjut, menghubungi kami di
(0274) 383643
,
whatsapp : 0812 2988 0703
atau email
lazismuklbmtumy@gmail.com
Copyright © 2022 - IT BMT UMY
